Сегменты печени кт

Вторым наибольшим человеческим органом считается печень, в структуру которой входят сегменты печени. Для каждого сегмента существует специальная сеть кровоснабжения и иннервации. Кроме этого, в каждой доли печени находится центральный средний канал, через который выводится желчь. Печень — важный орган, который связан с пищеварительными и обменными процессами, с иммунной системой и сбережением необходимых для организма соединений. Орган быстро регенерируется, растет с целью восстановления нормального функционирования и среднего нормального размера. Поэтому необходимо структурно знать орган.

Строение печени: доли, секторы и сегменты

Ко внутренней печеночной структуре относится небольшая функциональная единица, называемая печеночная долька. Структурная частица долек — балка. В составе каждой из балок имеются центральные печеночные вены, вокруг которых находится 6 воротных вен и 6 печеночных артерий. Все они связываются с помощью синусоидов — небольших капиллярных трубочек. Структурно орган имеет два вида клеток. Первый вид — клетки Купфера, которые разрушают непригодные эритроциты, которые проходят через трубочки. Клетки второго типа — это гепатоциты, характеризующиеся как кубовидные эпителиальные клетки, которые считаются основной составляющей печеночного состава клеток. Клетки отвечают за такие функции, как метаболические процессы и полноценно работающие пищеварительные тракты, а также участвуют в производстве желчи. При этом желчные капилляры расположены параллельно с синусоидами.

Благодаря развитию медицины ученым удалось разделить орган на сегменты печени, которые напрямую связаны с проточной системой органа. При изучении протоков уделяют внимание артериям, сосудам лимфатической системы, веткам воротной системы, желчным протокам и печеночным веткам. Первые три пункта срастаются в сосудисто-секторные пучки. Для печеночных сегментов характерна пирамидальная форма, а благодаря сосудам формируется триада органа. Каждый сегмент обогащен системой кровоснабжения и обеспечивает желчный отток. Первым, кто описал строение печени, был Клод Куино.

Таблица: доли, секторы и сегменты

В печени человека насчитывают 8 сегментов, которые располагаются вокруг зоны ворот вдоль радиуса. Развитию сегментных образований способствуют печеночные вены и их структура. Печеночные сегменты формируются еще до того, как рождается человек, при этом сегментарность, так же как и долевое деление печени, можно увидеть при осмотре развивающегося плода.

Левая доля

Правая доля

В структуру левой доли печени входит четыре печеночных сегмента: хвостатая часть, характеризующаяся в качестве многосегментарного дорсального отдела, который располагается ближе к спинному участку; задний элемент, входящий в левую латеральную зону; передняя часть, которая входит в структуру парамедианного сектора; квадратный сегмент, относящийся к структуре парамедианного сектора, как и предыдущий элемент.

В структуру правой печеночной доли печени входят латеральная и парамедианная зоны, в составе которых имеется по два сегмента. Латеральный сектор состоит из нижнезаднего и верхнезаднего сегментов. В структуру парамедианного сектора входит средняя передненижняя и средняя передневерхняя части печени.

Благодаря сегментарному печеночному делению возникла способность лучшего описания распространения проблемной зоны или опухолевых образований в органе. Также анатомия была связана с проявлениями печеночной активности, а сегменты рассматриваются функциональной структурной единицей. Из-за того, что между сегментами имеются оболочки, удается с меньшей вероятностью развития осложнений провести операцию на органе. Оболочки являются сегментарными и секторными границами, в строении которых нет крупных сосудов и протоков.

Схема сегментарного строения

В схеме структуры органа входят: хвостатая доля печени, левые латеральные сегменты, левая медиальная частица, правые передние и задние сегменты. Хвостатая печеночная долька является 1 сегментом, имеющим четко показанные границы с другими сегментами. При этом от 2 и 3 частицы отделяются благодаря венозной связке, а 4 сегмент отсоединяют печеночные ворота. Нижняя полая вена и правая печеночная вена зона отделяют 1 сегмент от 7 сегментной области.

Левая доля печени в структуре имеет 2 и 3 сегменты, границы которых соответствуют пределам участка. Квадратная доля печени соответствует 4 сегменту, который не имеет четких границ, отделяющих его и правые печеночные дольки. За желчным пузырем находится 5 сегмент, а ниже его расположен 6. Сегмент, доходящий до начала диафрагмы, имеет значение 7. Сегментарное строение печени заключается 8 сегментом, который также называют «язычковым».

Кровоснабжение и иннервация печеночных структур

Печень снабжается кровью благодаря воротной вене и печеночной артерии. Несмотря на то, что через печеночную артерию перемещается только третья часть крови, она играет важную роль. Обеспечивая орган кровью, артерия также проносит кислородные массы, которые необходимы для поддержания жизнедеятельности органа. Благодаря кровоснабжению реализуются основные биологические роли печени, а именно защита организма и детоксикация опасных веществ. Потоки венозной крови необходимы для органа, так как она уничтожает вредные вещества, попавшие в печень.

Кровоснабжающие процессы в печени — уникальные процессы, состоящие в том, что за минимальный отрезок времени сквозь орган проходит весь кровяной состав организма человека. С помощью венозной крови человеческое тело очищается от шлаковых скоплений, а также разносит по организму дополнительные полезные соединения. Благодаря наличию гемокапилляров, печень реализует защитную, барьерно-биосинтетическую и секреторную функции.

Иннервация печени происходит благодаря находящемуся между листками дуоденально-печеночного соединения солнечного соединения. В структуру солнечного сплетения входят ветки нервного сплетения чрева и отдельные блуждающие нервы. Немаловажная дополнительная роль относится к веткам диафрагмального узла, в частности, его правой стороны. Некоторые частицы сплетения расположены рядом с полой веной и попадают вовнутрь органа благодаря частицам печеночных связок.

Характеристика и значение желчных капилляров

Под желчными капиллярами понимают трубчатые образования, с помощью которых желчь переносится сквозь печень и желчный пузырь. В совокупности такие капилляры образуют желчно-проточную систему. Благодаря печеночным клеткам вырабатывает желчь, которая вытекает по маленьким каналам. В качестве таких каналов выступают капилляры, которые в дальнейшем перерастают в большой желчный проток. Далее происходит процесс срастания желчных протоков в левую и правую ветки, несущие желчные образования от правой и левой печеночных частей. Затем эти ветви срастаются в один проток печени, по которому стекают все желчные массы.

Далее происходит присоединение протока к притоку пузыря, относящемуся к желчному пузырю. В результате появляется один большой желчный проток, которые переносит желчь к двенадцатиперстной кишке тонкого кишечника. Благодаря перистальтике происходит процесс перемещения желчных масс к пузырному протоку, где она сохраняется до тех пор, пока не понадобится для пищеварительного процесса.

Значение для неинвазивных обследований

Благодаря делению органа на зоны, увеличивается шанс получения точных результатов неинвазивного метода печеночного обследования. Такие методы дают возможность осмотреть сосуды и борозды, определить место, в котором произошло нарушение, и вовремя заметить развитие опухолевых образований в органе. Центральная роль при проведении УЗИ отводится крупным сосудам и желчным протокам, которые являются ориентирами. Бывают такие формы срезов УЗИ, как подреберная, поперечная и продольная. С помощью УЗИ определяют изменение печеночного размера, развитие плохого переваривания жировых соединений, появление карцином.

С помощью МРТ удается увидеть деление печени на зоны с помощью борозд и кровеносных сосудов. Чтобы оценить очаги воспаления в паренхиме, оценивают кровоснабжение в разных сегментах печени. Самыми достоверными в результатах МРТ являются портальные фазы, на которых может находиться паренхима, во время которых существенно меняются результаты. В период портальной фазы можно увидеть разницу между нормальным состоянием паренхимы и в период воспаления.

Для определения точной локализации новообразования в печени используют метод КТ, благодаря использованию которого снижаются шансы сильно повредить печень во время операции. Для придания большего контраста во время исследования пользуются специальным печеночным окном. В среднем на качество и точность показаний при проведении КТ влияет жировой гепатоз.

infopechen.ru

Сегментарное строение печени

При планировании биопсии или лучевой терапии печени необходимо точно знать, в каком сегменте находится патологическое образование. По ходу главной ветви воротной вены в горизонтальном направлении печень делится на краниальную и каудальную части. В краниальной части границами сегментов являются главные печеночные вены. Граница между правой и левой долями печени проходит не по серповидной связке, а по плоскости между средней печеночной веной и ямкой желчного пузыря.

Выбор окна

Пассаж болюса контрастного вещества

Спиральное сканирование проводится в трех фазах пассажа болюса контрастного препарата. Выделяют раннюю артериальную фазу, фазу воротной вены и позднюю венозную фазу. Если не проводилось предварительное сканирование, то сканирование в последней фазе можно использовать как неусиленное для сравнения с другими фазами. Гиперваскуляризированные патологические образования гораздо лучше дифференцируются в ранней артериальной фазе, чем в поздней венозной. Поздняя венозная фаза характеризуется практически одинаковыми плотностями артерий, воротной и печеночных вен (состояние равновесия).

КТ-портография

Истинные размеры распространения патологических образований печени (например, метастазов) значительно лучше определяются при сканировании в фазе воротной вены после селективного введения контрастного вещества в верхнюю брыжеечную или селезеночную артерию. Это связано с тем, что кровоснабжение большинства метастазов и опухолей осуществляется из печеночной артерии. На фоне усиленной контрастным препаратом гиперденсной неизмененной паренхимы печени патологические образования становятся гиподенсными. При сравнении со срезом в ранней артериальной фазе у того же пациента видно, что без контрастной портографии значительно недооценивается распространенность метастазов.

Кисты печени

Кисты печени содержат серозную жидкость, четко отграничены тонкой стенкой от окружающих тканей, имеют однородную структуру и плотность, близкую к воде. Если киста небольших размеров, то за счет эффекта частного объема она не имеет четких границ с окружающей тканью печени. В сомнительных случаях необходимо измерить плотность внутри кисты. При этом важно установить область интереса точно в центр кисты, подальше от ее стенок. У маленьких кист средняя величина плотности может оказаться достаточно высокой. Это связано с попаданием в измеряемую область окружающей печеночной ткани. Обратите внимание на отсутствие усиления кист после в/в введения контрастного вещества.

Эхинококковые кисты (Echinococcus granulosus) имеют характерный многокамерный вид, часто с радиально расходящимися перегородками. Но при гибели паразита иногда бывает трудно дифференцировать спавшуюся паразитарную кисту с другими внутрипеченочными образованиями. Чаще поражается правая доля печени, хотя иногда в процесс вовлекается левая доля или селезенка. На срезах без контрастирования плотность кистозной жидкости обычно равна 10 — 40 HU. После в/в введения контрастного вещества определяется усиление наружной капсулы. Часто встречается частичное или полное обызвествление стенок кист. Дифференциальный диагноз включает инфекционное поражение Е. alveolaris (не показано) и гепатоцеллюлярный рак, который трудно отличить от других патологических образований печени неправильной формы.

Метастазы в печень

Если в печени визуализируются множественные очаговые образования, следует думать о наличии метастазов. Чаще всего источниками являются новообразования толстой кишки, желудка, легких, молочной железы, почек и матки. В зависимости от морфологии и васкуляризации, выделяют несколько типов метастазов в печени. Спиральную компьютерную томографию с контрастированием проводят для оценки динамики процесса как в раннюю артериальную, так и в обе венозные фазы. При этом становятся хорошо видны даже мельчайшие метастазы, и вы не спутаете их с печеночными венами.

В венозной фазе гипо- и гиперваскуляризированные метастазы гиподенсны (темные), потому что из них быстро вымывается контрастное вещество. Если нет возможности провести спиральное сканирование, вам поможет сравнение срезов без усиления и с усилением. Для оценки нативных изображений необходимо всегда повышать контрастность паренхимы печени установкой специального суженного окна. Это позволяет визуализировать даже небольшие метастазы. Небольшие печеночные метастазы, в отличие от кист, имеют нечеткий контур и высокую плотность (усиление) после в/в введения контрастного вещества. Средний уровень плотности составляет 55 и 71 HU.

В сомнительных случаях и для оценки динамики в процессе лечения полезно сравнивать КТ-изображения с данными УЗИ. Так же как и на KT, ультразвуковые признаки метастазов различны и не сводятся только к типичному гипоэхогенному ободку. Ультразвуковая диагностика может быть затруднена, особенно когда в метастазах появляется обызвествление с акустической тенью. Но это встречается достаточно редко, за исключением медленно растущих метастазов слизистого рака (например, галетой кишки), которые могут почти полностью обызвествляться.

Солидные образования печени

Гемангиома — наиболее часто встречающееся доброкачественное образование печени. На нативных изображениях небольшие гемангиомы определяются в виде четко отграниченных однородных зон пониженной плотности. После в/в введения контрастного вещества характерно усиление сначала на периферии образования, а затем постепенное распространение к центру, что напоминает закрытие оптической диафрагмы. При динамическом КТ-исследовании после введения контрастного препарата болюсом усиление прогрессирует центростремительно. В этом случае вводят болюс контрастного вещества и проводят сканирование с получением серии КТ-изображений каждые несколько секунд на одном уровне. Накопление контрастного препарата внутри гемангиомы приводит к гомогенному усилению в поздней венозной фазе. В случае крупных гемангиом это может занять несколько минут, или усиление будет негомогенным.

Аденома печени чаще всего обнаруживается у женщин в возрасте 20 — 60 лет, длительно принимавших оральные контрацептивы. Они растут из гепатоцитов и могут быть одиночными и множественными. Аденомы обычно гиподенсны, иногда гиперваскуляризированы и могут сопровождаться зонами инфаркта или центрального некроза пониженной плотности и/или участками повышенной плотности, отражающими спонтанное кровоизлияние. Хирургическое удаление рекомендовано в связи с риском значительного кровотечения и злокачественного перерождения. Напротив, очаговая узловая гиперплазия не склонна к озлокачествлению и содержит желчные протоки. На нативных изображениях участки очаговой узловой гиперплазии определяются как гиподенсные, иногда изоденсные, но четко отграниченные образования. После в/в введения контрастного вещества в области узловой гиперплазии часто появляется центральная зона кровоснабжения неправильной формы пониженной плотности. Однако этот признак определяется только в 50 % случаев.

Гепатоцеллюлярный рак часто встречается у пациентов с длительным циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет. В одной трети всех случаев определяется одиночная опухоль, в остальных — многоочаговое поражение. Тромбозы ветвей воротной вены вследствие прорастания опухоли в просвет сосуда также встречаются у одной трети пациентов. Проявления гепатоцеллюлярного рака на КТ изображениях весьма разнообразны. На нативных изображениях опухоль обычно гиподенсна или изоденсна. После введения контрастного вещества усиление бывает диффузным или кольцевидным с зоной центрального некроза. Если гепатоцеллюлярный рак развивается на фоне цирроза печени, бывает очень трудно определить границы опухоли.

При проведении дифференциальной диагностики следует всегда иметь в виду вторичную лимфому из-за ее способности инфильтрировать паренхиму печени и вызывать диффузную гепатомегалию. Конечно, не следует думать, что любая гепатомегалия развилась вследствие лимфомы. Неходжкинские лимфомы напоминают гепатоцеллюлярный рак, потому что имеют сходство в васкуляризации и узловом росте.

Диффузные поражения печени

При жировом гепатозе плотность неусиленной печеночной паренхимы (в норме около 65 HU) может снижаться настолько, что становится изоденсной или даже гиподенсной по сравнению с кровеносными сосудами. В случае гемохроматоза, накопление железа приводит к увеличению плотности выше 90 HU и даже до 140 HU. При этом естественная контрастность между паренхимой печени и сосудами значительно повышается. Цирроз в результате хронического поражения печени приводит к появлению диффузной узловой структуры органа и неровным, бугристым краям.

ilive.com.ua

Похожие:

/> /> /> />

Лучевая анатомия средостения и сердца лучевая анатомия средостения Средостение — это совокупность органов, расположенных в грудной полости и ограничен­ных	Лучевая анатомия надпочечников нормальная анатомия и топография надпочечников Надпочечник (glandulae suprarenales) — парный орган внутренней секреции, расположенный в забрюшинном пространстве над верхними полюсами…
Лучевая анатомия мочевого пузыря нормальная и топографическая анатомия мочевого пузыря Мочевой пузырь (МП) представляет собой полый орган для скопления и выведения мочи. Расположен в малом тазу. Его емкость в норме составляет…	Лучевая анатомия щитовидной железы нормальная анатомия щитовидной железы У 25% людей имеется добавочная пирамидальная доля, которая с годами атрофируется. Пирамидальная доля (тонкий отросток) находится…
Лучевая анатомия черепа лучевая анатомия мозгового черепа На прямой рентгенограмме черепа теменные кости стоят симметрично, на одном уровне. У здорового ребенка не должно быть ни их разновысокого…	Лучевая анатомия головного мозга Ответить на поставленные вопросы невозможно без знания нормальной лучевой анатомии головного мозга. С учетом особенностей морфологии…
Лучевая анатомия зубов и челюстно- лицевой области Дентальная радиология эволюционировала от простого выполнения снимков зубов и ок­ружающей их костной ткани до радиологии всей полости…	Анатомия человека Анатомия человека – это наука, которая изучает строение организма, его органов и систем в связи с их функцией и развитием, а также…
Лучевая анатомия суставов В настоящее время лучевая диагностика занимает ведущее место в оценке пораже­ний костно-суставного аппарата. Это единственная возможность…	Анатомия и физиология Лысов П. К., Никитюк Д. Б., Сапин М. Р. Анатомия (с основами спортивной морфологии). – В двух томах. – М.: «Медицина», 2003

Школьные материалы

Школьные материалы

skachate.ru

• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0021.jpg?itok=Q7xC1OX5
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0023.jpg?itok=oASpFba-
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0025.jpg?itok=4LOctgNX
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0027.jpg?itok=vNFYHL99
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0029_1.jpg?itok=RamnN0KS
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0031_1.jpg?itok=AzaCIPkK
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0033_2.jpg?itok=em-DK03B
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0035_1.jpg?itok=c4ts_woA
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0037_3.jpg?itok=pD2N5Ej3
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0039_1.jpg?itok=HU59HQ8T
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0041_4.jpg?itok=2JDR-uxN
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0043_1.jpg?itok=F_EtscEJ
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0045_4.jpg?itok=h0XqSxzD
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0047_1.jpg?itok=2g8Cyvkx
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0049_4.jpg?itok=Kbzygwt1
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0051_1.jpg?itok=enNott9W
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0053_4.jpg?itok=sa-Y1VJN
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0055_1.jpg?itok=Cno2Th39
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0057_4.jpg?itok=OPzTKRd9
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0059_1.jpg?itok=q5_u7Krv
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0061_4.jpg?itok=xm-c2qpB
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0063_3.jpg?itok=tsx0tf1i
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0065_6.jpg?itok=hCgpZBCR
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0067_3.jpg?itok=IwojPI9D
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0069_6.jpg?itok=V_Lwmyz9
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0071_3.jpg?itok=1MyvK5r5
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0073_6.jpg?itok=JAIJlKbK
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0075_3.jpg?itok=0OnYF0fQ
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0077_6.jpg?itok=G6CGxMmE
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0079_3.jpg?itok=ojV_Ob6X
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0081_6.jpg?itok=V8ox6vqK
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0083_3.jpg?itok=t-n68N8T
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0085_6.jpg?itok=b4GIulJa
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0087_3.jpg?itok=i7NMauUt
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0089_6.jpg?itok=RRGqpaA4
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0091_3.jpg?itok=7dnGhLvH
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0093_6.jpg?itok=9kLFKIRX
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0095_3.jpg?itok=cFy2D8Ys
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0097_6.jpg?itok=rVfA1p-f
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0099_3.jpg?itok=YmmCDX39
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0101_6.jpg?itok=eVia9I_t
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0103_3.jpg?itok=UC6iRHGt
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0105_6.jpg?itok=mMNpFj9A
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0107_3.jpg?itok=9JXImjPh
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0109_6.jpg?itok=no3ipivV
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0111_3.jpg?itok=n1DsmGPE
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0113_6.jpg?itok=6rnlaT3r
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0115_3.jpg?itok=4WuSAf3Z
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0117_6.jpg?itok=pfSmlOsx
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0119_3.jpg?itok=hRR4bCE9
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0121_6.jpg?itok=Njxp6Xno
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0123_3.jpg?itok=lsfcMt5R
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0125_6.jpg?itok=YD61EA8G
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0127_4.jpg?itok=u4L-hA3a
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0129_6.jpg?itok=PqwYuIOu
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0131_5.jpg?itok=0OU4i_oC
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0133_7.jpg?itok=cf7LbFor
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0135_5.jpg?itok=_oFv3R68
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0137_7.jpg?itok=D9AvI9v1
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0139_5.jpg?itok=NvdZzWKH
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0141_7.jpg?itok=qN_86nry
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0143_5.jpg?itok=IpczGGqR
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0145_8.jpg?itok=9T60qC9A
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0147_6.jpg?itok=nJ6BFM3d
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0149_8.jpg?itok=KNB00A7o
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0151_7.jpg?itok=Tqc9lP6I
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0153_9.jpg?itok=1iDYhdkK
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0155_5.jpg?itok=X_VsUnNo
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0157_7.jpg?itok=23cIC2f3
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0159_5.jpg?itok=r89oQqv-
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0161_7.jpg?itok=dmPi439K
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0163_5.jpg?itok=uz8Ut2Ab
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0165_7.jpg?itok=f8GyN9GV
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0167_5.jpg?itok=0sCgVmfN
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0169_7.jpg?itok=qQ2im9Tx
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0171_5.jpg?itok=dgHdsDEe
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0173_7.jpg?itok=KoveCVbd
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0175_5.jpg?itok=GpeiyIkX
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0177_7.jpg?itok=ME6QshD3
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0179_5.jpg?itok=nTgEIikt
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0181_7.jpg?itok=DVSCLOs8
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0183_5.jpg?itok=siEEss2p
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0185_7.jpg?itok=UOEp5jCV
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0187_5.jpg?itok=UoTp9kQi
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0189_7.jpg?itok=FoZza1Eo
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0191_5.jpg?itok=jraoYvuZ
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0193_7.jpg?itok=cvmZSfD_
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0195_5.jpg?itok=vuexY2qP
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0197_7.jpg?itok=HEiAdR8q
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0199_5.jpg?itok=4mJU9IrR
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0201_7.jpg?itok=CYUOAmv7
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0203_5.jpg?itok=yzOyrqGM
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0205_7.jpg?itok=K9e8Hk9M
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0207_5.jpg?itok=0uVm7AdV
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0209_7.jpg?itok=uLWf5zSQ
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0211_5.jpg?itok=V9pzhS0l
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0213_7.jpg?itok=CXyHYfmn
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0215_5.jpg?itok=gDVR6Loy
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0217_7.jpg?itok=1kRw6fIi
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0219_5.jpg?itok=Ugwl0vWy
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0221_7.jpg?itok=2CO9ADFh
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0223_5.jpg?itok=Hu6BJsGW
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0225_6.jpg?itok=rWmbsQ5L
• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/_body_1.0_ce.0227_4.jpg?itok=xg0oqn9g

radiomed.ru

Глава 11

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

Печень расположена в верхнем отделе брюшной полости под диафрагмой, преимуществен­но справа. У новорожденных она относительно больше, чем у детей старшего возраста, и зани­мает от ‘/₂ Д° ²/₃ брюшной полости.

Серповидная связка делит печень на правую и левую доли. Верхнезадняя поверхность пе­чени выпуклая, нижняя — слегка вогнутая. На нижней поверхности печени имеются три бо­розды: левая, правая и поперечная. В левой борозде находится круглая связка, передний от­дел правой борозды является ложем для желчного пузыря, в заднем лежит нижняя полая вена (НПВ); в поперечной борозде (ворота печени) располагаются печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток. Борозды делят печень на 4 доли: правую, левую, квадратную и хвостатую. Левая борозда ограничивает нижнюю поверхность левой доли, правая — ниж­нюю поверхность правой доли, между правой и левой бороздами располагается средний уча­сток разделенный поперечной бороздой на передний (квадратная доля) и задний (хвостатая доля) отделы.

Большая часть задней и нижней поверхности печени лишена брюшинного покрова и при­креплена к диафрагме. Под брюшиной находится фиброзная оболочка печени — глиссонова капсула. Она распространяется вглубь всего органа, захватывая и печеночные дольки. В про­слойках ее проходят желчные ходы, ветви печеночной артерии и воротной вены.

Каждая из долей печени состоит из сегментов, количество, расположение, величина и фор­ма которых индивидуальны. Характерной особенностью сегмента является его относительная самостоятельность: в сегмент входит ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии, а из него выходит желчный проток. Наиболее часто в печени выделяют 8 сегментов.

Сосуды печени включают в себя систему печеночных артерий, систему печеночных вен и внутрипеченочную часть системы воротной вены. К печени кровь притекает по общей пе­ченочной артерии (20%), отходящей от чревной артерии, и по воротной вене (80%), соби­рающей кровь от непарных органов брюшной полости через верхнюю и нижнюю брыже­ечные вены — пищевого канала, селезенки, поджелудочной железы и желчного пузыря. В воротах печени общая печеночная артерия и воротная вена разделяются на правую и ле­вую долевые ветви, которые затем многократно делятся и образуют соответственно артери-олы и венулы. Венулы и артериолы переходят в капилляры — синусоиды долек, по кото­рым течет смешанная кровь — в ткани печени существуют артериовенозные анастомозы. От

234

слияния синусоидов образуются центральные вены долек, из которых кровь оттекает в си­стему печеночных вен и затем в нижнюю полую вену.

Желчный пузырь и желчные протоки снабжаются кровью из пузырной артерии, являющей­ся ветвью печеночной артерии. Венозная кровь оттекает в печеночную вену.

Лимфатическая система печени состоит из глубоких и поверхностных лимфатических сосу­дов, которые анастомозируют между собой и вливаются в лимфатические узлы ворот печени, в печеночные, верхние желудочные и околоаортальные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды желчных протоков направляются в печеночные и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды желчного пузыря образуют две сети — глубокую и поверхност­ную, которые несут лимфу к лимфатическим узлам шейки пузыря и к узлам, лежащим вдоль общего желчного протока.

Иннервация печени осуществляется печеночными ветвями блуждающих нервов и печеноч­ного сплетения симпатической нервной системы. Внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь иннервируются ветвями печеночного сплетения.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

При рентгенологическом исследовании печень определяется под диафрагмой в виде ин­тенсивной тени, приблизительно треугольной формы. Контур ее верхней поверхности совпа­дает с изображением правой половины диафрагмы. Однако при наличии слоя жира между ди­афрагмой и выстилающей ее брюшиной появляется возможность получить раздельное изоб­ражение контуров нижней поверхности диафрагмы и верхней поверхности печени.

Наружный контур правой доли печени определяется благодаря прослойке жира между мыш­цами грудной и брюшной стенок и пристеночным листком брюшины.

Передний край печени соответствует нижнему контуру ее тени, который особенно хорошо выявляется при томографическом исследовании. Небольшая выемка в области нижнего кон­тура соответствует вырезке желчного пузыря.

Если левая доля печени удлинена, то ее наружная часть в виде треугольной тени определяет­ся слева между диафрагмой и сводом желудка.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

Границей между правой и левой долями печени (в виде полоски высокой эхогенности) слу­жат серповидная и круглая связки печени. Круглая связка печени на поперечных срезах изоб­ражается как гиперэхогенное образование овальной или округлой формы, иногда дающее аку­стическую тень.

При ультразвуковом исследовании печени в большинстве случаев удается четко различить все четыре ее доли. Анатомическими ориентирами границ между долями при этом являются: ложе желчного пузыря (между правой и квадратной долями), круглая связка печени и бороз­да круглой связки (между квадратной и левой долями), ворота печени (между квадратной и хвостатой долями), выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (между ле­вой и хвостатой долями). Хвостатая доля имеет отросток, выраженность которого отчетливо

235

индивидуальна. Хвостатый отросток, обладая достаточно большими размерами, может зна­чительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени.

Помимо четырех долей, в печени при ультразвуковом исследовании удается выделить 8 ана­томических сегментов. При косом и поперечном сканировании локализация этих сегментов следующая:

I сегмент соответствует хвостатой доле; отграничен венозной связкой от II и III сегментов, воротами печени — от IV сегмента, от VIII сегмента правой доли — нижней полой веной (час­тично) и устьем правой печеночной вены;

II сегмент — лоцируется в нижнекаудальной части левой доли, в его центре расположена сег­ментарная ветвь левого долевого ствола воротной вены;

III сегмент — занимает верхнекраниальный отдел левой доли с аналогичным расположени­ем соответствующей ветви воротной вены.

Границы II и III сегментов с остальными сегментами проходят по границе левой доли.

IV сегмент соответствует квадратной доле; его границами являются круглая связка печени и борозда круглой связки (с III сегментом), ворота печени (с I сегментом); косвенными ори­ентирами границ данного сегмента с сегментами правой доли являются ямка (ложе) жел­чного пузыря в виде гиперэхогенного тяжа (толщина его зависит от выраженности жиро­вой ткани), направляющегося от ворот печени к нижнему краю правой доли (граница с Vсегментом), и средняя печеночная вена, идущая частично позади IV сегмента (грани­ца с VIII сегментом);

V сегмент — располагается за ложем желчного пузыря и несколько латеральнее.

VI сегмент — находится ниже и латеральнее V сегмента, распространяясь приблизительно на ‘/, правой доли.

VII сегмент — локализуется ниже VI сегмента и доходит до контура диафрагмы.

VIII сегмент — «язычковый», занимает оставшуюся часть правой доли, переходит на диаф-рагмальную поверхность позади квадратной доли, не имея четкой границы с последней.

Следует отметить, что при ультразвуковом исследовании нет четких анатомических ориен­тиров, позволяющих ограничить сегменты печени в пределах ее долей. Определенную помощь в выделении центральных отделов сегментов печени могут оказать ветви воротной вены.

Форму печени на продольном срезе через все ее доли при косом сканировании (вдоль ребер­ной дуги) можно сравнить с большой горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез печени на уровне ее правой доли (при продольном сканировании) своей формой нередко напо­минает полумесяц, а на уровне левой доли — треугольник.

Печень покрыта капсулой, которая отчетливо лоцируется в виде гиперэхогенной структуры, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, поскольку «сливается» с последней.

Контуры печени представляются достаточно ровными и четкими. На висцеральной (об­ращенной в брюшную полость) поверхности печени имеется несколько вдавлений за счет тесного прилежания к ней органов: правой почки, правого надпочечника, правого изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Венечная борозда наиболее часто представлена участком втяжения по передней поверхности печени при косом сканирова­нии. Другие элементы связочного аппарата печени становятся видимыми при ультразвуко­вом исследовании лишь в присутствии вокруг них жидкости. С возрастом, особенно после 60 лет, отмечается повышение эхогенности нижнего края печени за счет склеротических процессов в ее капсуле.

При продольном сканировании становится возможным визуализировать и оценить ниж­ний край печени. Угол нижнего края правой доли печени не превышает 75°, левой — 45°. При этом нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Исключением являются

236

случаи опущения печени и особенности конституционального строения (у гиперстеников нижний край печени обычно располагается на 1—2 см ниже реберной дуги).

Размеры печени при ультразвуковом исследовании можно определять по различным мето­дикам. Наиболее информативным и общепринятым способом оценки размеров печени слу­жат измерения косого вертикального размера (КВР) и толщины (переднезадний размер) пра­вой доли, краниокаудального размера (ККР) и толщины левой доли.

КВР правой доли печени представляет собой расстояние от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы при получении среза с максимальной площадью. Данное изоб­ражение для измерения КВР имеет место при косом сканировании в положении датчика по среднеключичной линии вдоль реберной дуги (при этом ультразвуковой луч направлен квер­ху под углом от 75° до 30°). При отсутствии увеличения печени КВР правой доли печени не превышает 150 мм. Толщина правой доли печени — расстояние от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную, для измерения выполняют продоль­ное сканирование на уровне среднеключичной или несколько левее передней подмышечной линии. Данный показатель не должен превышать 120—125 мм.

ККР левой доли печени измеряют от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности и в норме он не превышает 100 мм. Толщина левой доли печени — это расстояние от ее передней до задней поверхности. При отсутствии патологии данный показатель не превышает 50—60 мм. Измерение указанных показателей левой доли выполняют при продольном сканировании в са­гиттальной плоскости по срединной линии тела (рис. 11.1).

Дополнительную информацию можно получить, измеряя (при продольном, косом или поперечном сканировании) толщину хвостатой доли, величина которой в норме не превы­шает 30—35 мм.

У детей КВР правой доли печени в 5 лет составляет 40+10 мм, в 12 лет — 80±10 мм, в 15лет- 97+10 мм.

Однако следует отметить, что получен­ные цифровые результаты измерения пе­чени не во всех случаях являются объектив­ным показателем, позволяющим отличить патологию от нормы, так как они зависят, в том числе, и от конституциональных осо­бенностей.

Рис. 11.1. УЗИ. Левая доля печени.

1 — передняя поверхность; 2 — верхняя поверх­ность; 3 — нижняя поверхность; 4 — кранио-ка-удальный размер; 5 — переднезадний размер.

237

Рис. 11.2. Ультразвуковое изображение воротной вены.

I — просвет воротной вены; 2 — стенка ворот­ной вены.

При ультразвуковом исследовании пе­чень достаточно однородна, особенно у де­тей, хорошо проводит звук, содержит труб­чатые структуры мелкого и среднего калиб­ра, что обусловлено наличием вен, артерий, желчных протоков. Хорошо, особенно у де­тей, прослеживается венозная система пе­чени. Соединительнотканные элементы, входящие в состав паренхимы печени, до­полняют эхографическую картину.

Воротная вена (рис. 11.2), образованная слиянием верхнебрыжеечной и селезеночной вен, в воротах печени делится на правую и левую долевые ветви. Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментар­ные ветви, отличительными признаками которых на сканограммах является горизонтальное расположение и эхопозитивные стенки. Внутренний диаметр воротной вены постепенно умень­шается в дистальном направлении. В норме ее диаметр составляет 10—14 мм.

Печеночные вены (рис. 11.3) обычно представлены тремя крупными магистральными стволами (правым, средним и левым) и более мелкими ветвями. В некоторых случаях можно наблюдать «рас­сыпной» тип, при котором вместо трех крупных стволов лоцируются несколько менее крупных вен. Правая печеночная вена находится в правой доле печени, средняя проходит в главной меж­долевой борозде, а левая — в левой доле пе­чени. За хвостатой долей они впадают в ниж­нюю полую вену. Отличительными признака­ми печеночных вен является их радиальное от периферии к центру (в виде веера) располо­жение и отсутствие при ультразвуковом ис­следовании их стенок (исключением являют­ся случаи, при которых ультразвуковой луч направлен к стенке вены под углом, близким

Рис. 11.3. Ультразвуковое изображение печеночных вен.

1 — правая печеночная вена; 2 — левая печеноч­ная вена; 3 — сегментарные разветвления пра­вой печеночной вены.

238

к 90°). Диаметр неизмененных печеночных вен находится в пределах 6—10 мм. Мелкие (до 1 мм в диаметре) их ветви прослеживаются до периферии органа.

Нижняя полая вена (НПВ) располагается в борозде между правой, левой и хвостатой долями печени, определяется в виде анэхогенного лентообразного образования с четко видимыми стен­ками до 20—5 мм в диаметре. Отмечается изменение ее просвета, следующее синхронно за глу­боким дыханием.

Печеночная артерия определяется в области ворот печени в виде трубчатой структуры диа­метром около 4—6 мм, имеет гиперэхогенные стенки, располагается вдоль воротной вены. Ее ветви могут быть выявлены в области бифуркации, а также на уровне долей. На следующем этапе деления ветви печеночной артерии обычно не лоцируются.

Внутрипеченочные желчевыводящие протоки в обычном состоянии могут быть выявлены толь­ко на уровне долевых, имеют гиперэхогенные стенки и внутренний диаметр около 1 мм.

Структура паренхимы неизмененной печени представляется мелкозернистой, включает в себя множество мелких линейных и точечных структур, расположенных равномерно по всему объе­му органа. Эхогенность нормальной печени сопоставима с таковой коркового вещества здоро­вой почки или несколько превышает ее. Исключение может составлять хвостатая доля печени, эхогенность которой подчас несколько ниже эхогенности левой доли печени.

Звукопроводимость неизмененной печени хорошая, что позволяет визуализировать ее глубо­кие отделы и диафрагму.

КТ-АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

На компьютерных томограммах печень имеет четкие и ровные контуры, гомогенную струк­туру. При этом изображение печени является структурированным, благодаря расходящимся от ее ворот продольным бороздам. Одна из них (левая продольная борозда) отделяет II и III сег­менты левой доли от остальной части печени. Справа от левой продольной борозды находится IV сегмент (квадратная доля) печени. В самой борозде, благодаря расположению в ней жиро­вой ткани, может идентифицироваться круглая связка печени в виде точечной мягкотканной структуры или тяжа. Круглая связка печени содержит пупочную вену, которая, выходя из пече­ни, продолжается в серповидной связке.

Установить границу между правой и левой долями печени подчас не представляется возмож­ным, четко она выявляется лишь на уровне нижнего края печени. В качестве топографического ориентира можно воспользоваться вспомогательной линией, проведенной между нижней по­лой веной и ложем желчного пузыря.

В состав правой доли включены V, VI, VII, VIII сегменты, топографию которых помогают уточнить желчный пузырь и печеночные вены.

По нижней границе печени круглая связка продолжается в виде венозной связки, которая одновременно служит границей между квадратной (IV сегмент) и хвостатой (I сегмент) долями и выявляется при компьютерной томографии в поперечно проходящей борозде.

Печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная ижелудочно-диафрагмальная связ­ки образуют малый сальник, в котором при патологических процессах может скапливаться жидкость, гной или определяются увеличенные лимфатические узлы. В состав печеночно-дуо-денальной связки входят печеночная артерия, общий желчный проток, воротная вена, лимфа­тические сосуды и нервные волокна.

23В

При бесконтрастной КТ хорошо дифференцируется лишь воротная вена, а для изучения печеночной артерии требуется контрастное усиление (артериальная фаза контрастирования).

Артериальную кровь печень получает по общей печеночной артерии, которая продолжается от чревного ствола до печеночно-двенадцатиперстной связки. Не доходя 10—20 мм до общего желчного протока, общая печеночная артерия делится на гастродуоденальную и собственно пе­ченочную артерии.

Общая печеночная артерия залегает в печеночно-дуоденальной связке, находясь, как пра­вило, левее и несколько дорсальнее общего желчного протока, и кпереди от воротной вены, в во­ротах печени, делится на правую и левую ветви.

Левая печеночная артерия питает левую, квадратную и хвостатую доли печени. Правая пече­ночная артерия кровоснабжает, в основном, правую долю печени и через отдельную ветвь — желчный пузырь. От начальных отделов общей печеночной артерии отходит правая желудоч­ная артерия. Эти артерии практически всегда определяются в артериальную фазу контрастиро­вания.

Кровоснабжение печени может осуществляться также за счет так называемых добавочных артерий (ветви правой и левой желудочных), отходящих от верхней брыжеечной артерии или от чревного ствола. Этот вариант кровоснабжения сопровождается появлением перфузион-ных артефактов при болюсном контрастировании в виде гипер- и гиподенсных зон в арте­риальную фазу.

Венозная сеть печени представлена системой воротной вены, принимающей кровь из непар­ных органов брюшной полости, и системой печеночных вен, отводящих кровь в НПВ.

Количество печеночных вен, непосредственно впадающих в НПВ, может варьировать, но три основных венозных ствола (правый, средний и левый) выявляются всегда.

Висцеральная поверхность печени соприкасается с органами брюшной полости, образую­щими на ней соответствующие вдавления.

Левая доля печени прилежит вплотную к абдоминальному сегменту пищевода и верхнему отделу желудка, которые образуют на ее поверхности два вдавления.

Квадратная доля соприкасается с пилорической частью желудка.

Правая доля печени в области шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Правее этого места правая доля соприкасается с попереч­ной ободочной кишкой и правым изгибом толстой кишки, в результате чего формируется вдав-ление.

Соответствующие вдавления, расположенные дорсальнее, создают правая почка и ее надпо­чечник.

При проведении КТ-исследования печени можно выделить ряд уровней на которых изобра­жения органа существенно отличаются друг от друга.

Первый уровень — уровень верхушки печени — располагается на высоте правой полови­ны диафрагмы и соответствует положению Th_|XX (рис. 11.4). При этом выявляется подкуполь-ная часть правой доли печени. Следует иметь в виду, что в норме паренхима печени не диф­ференцируется от диафрагмы. Визуализация диафрагмы возможна только при патологичес­ких состояниях, когда между ней и печенью находятся воздух, кровь, жидкость и т. д. Рядом с диафрагмой располагается ткань легкого, в заднемедиальном отделе — НПВ, а наиболее ме­диально и несколько кпереди — сердце.

Второй уровень — уровень «кавальных ворот» печени, соответствует уровню Th_x (рис. 11.5, б). Здесь печень представлена преимущественно правой долей. Форма сечения пе­чени на этом уровне овальная, контуры ее четкие, ровные. НПВ располагается в области зад-немедиального контура печени. С трех сторон к НПВ прилежит паренхима печени, а с чет-

240

Рис. 11.4. КТ брюшной полости на уровне правого купола диафрагмы.

Здесь и на рис. 11.5, 11.6, 11.8: 1 — правая доля печени; 2 — нижняя полая вена; 3 — брюшной отдел аорты; 4 — легкие; 5 — селезен­ка; 6 — воротная вена; 7 — пищевод; 8 — левая доля печени; 9 — ножки диафрагмы; 10 — почки; 11 -надпочечники; 12 — чревный ствол; 13 — селезе­ночная вена; 14а — головка поджелудочной желе­зы; 146 —тело поджелудочной железы; 14в —хвост поджелудочной железы; 15 — желчный пузырь.

Рис. 11.5. КТ брюшной полости.

а — на уровне верхушки печени; б — на уровне Th_xx|; в — на уровне кавальных ворот.

241

вертой стороны — задний скат диафрагмы. Наиболее значимыми ориентирами для наиболее точного разграничения печени на сегменты являются межсегментарно расположенные пе­ченочные вены. Они разделяют плоскость печени на 4 сектора.

Левая главная печеночная вена проходит частично в продольной борозде и отделяет квад­ратную долю от расположенных медиально II и III сегментов.

Средняя главная печеночная вена находится на границе между левой и правой долями пе­чени, которые в каудальном направлении могут быть разграничены условной плоскостью, про­веденной через ложе желчного пузыря.

Правая главная печеночная вена отделяет лежащие кпереди от нее V и VIII сегменты, от рас­положенных дорсально VI и VII сегментов. VII и VIII сегменты образуют верхушку печени.

Третий уровень — уровень появления левой доли печени — соответствует уровню Th_xX| (рис. 11.5, в). Изображение печени на этом уровне отличается значительными размерами по­перечного сечения и определенной конфигурацией ее контуров: передняя и наружная грани­ца представляется выпуклой, ровной, а внутренняя — плоской, слегка вогнутой, неровной. На­ружная и задняя поверхности печени прилежат к реберной части диафрагмы. Спереди от ле­вой доли находится брюшная стенка. Внутренний контур печени на этом и ниже расположенных уровнях граничит с органами брюшной полости.

Левая доля печени на этом уровне представлена II сегментом. На более каудальных томог­раммах данного уровня иногда может появляться III сегмент. Разграничить II и III сегменты удается лишь приблизительно.

Границей, отделяющей левую долю (II + III сегменты) от остальной паренхимы печени, яв­ляется левая продольная борозда. В качестве разграничительных анатомических ориентиров между левой и квадратной долями печени могут быть использованы серповидная и круглая связ­ки, а между левой и хвостатой долями — венозная связка.

Дренаж крови из хвостатой доли происходит через мелкую вену непосредственно в НПВ, которая может быть представлена на фоне печеночной паренхимы или медиальнее от нее в ви­де четко отграниченной гиподенсной зоны овальной формы.

Помимо главных печеночных вен, во время исследования удается наблюдать и добавочные вены.

Четвертый уровень — уровень портальных (глиссоновых) ворот печени (рис. 11.6), кото­рые расположены по ее внутренней поверхности.

Содержимым портальных ворот печени являются воротная вена, проходящая слева от нее печеночная артерия и общий печеночный про­ток, расположенный справа и латерально от вены.

Данное соотношение в положении назван­ных структур в виде триады сохраняется при их дальнейшем разветвлении по периферии пече­ни, к сожалению, возможности современных КТ-систем не позволяют их дифференцировать.

Рис. 11.6. КТ брюшной полости на уровне портальных ворот.

242

Размеры печени в норме в наибольшем сечении на уровне ворот составляют 200×100 мм. Это относится к случаям, когда ее нижний край отсутствует на срезах, не содержащих изоб­ражения реберной дуги. Вместе с тем, в зависимости от индивидуальных особенностей па­циента, наибольшие размеры сечения на уровне ворот могут не отражать истинных разме­ров органа.

Наиболее достоверным способом оценки размеров печени является измерение ее объема, который равен сумме площадей изображения органа на всех срезах, умноженной на толщину среза.

Объем паренхимы печени взрослого человека, оцененный с помощью КТ, колеблется от 1200 см³ до 1600 см³. Денситометрические показатели паренхимы составляют 50—70 HU.

На более низких срезах этого уровня появляется правая продольная борозда, а затем — ямка желчного пузыря.

Рис. 11.7. КТ сегментов печени.

I — хвостатая доля; 2 —левый верхний латеральный сегмент; 3 —левый нижний латеральный сегмент; 4 -киадратная доля (левый медиальный сегмент); 5 — правый нижний передний сегмент; 6 — правый ниж­ний задний сегмент; 7 — правый верхний задний сегмент; 8 — правый верхний передний сегмент.

243

Рис. 11.8. КТ нижней части правой доли печени.

Условная линия, проведенная через НПВ и желчный пузырь, отграничивает правую долю печени. Левее этой линии расположены латерально и кпереди — квадратная, медиально и кзади — хвоста­тая доли, разделенные элементами ворот печени.

Участки печеночной ткани, получающие кровь из ветвей воротной вены третьего порядка, соответствуют восьми сегментам печени, которые могут быть идентифицированы при прове­дении болюсного контрастного усиления. По денситометрическим показателям на бесконтра­стных томограммах они могут не дифференцироваться как отдельные структуры.

Внутрипеченочные ветви воротной вены по отношению к паренхиме печени определяются как зоны пониженной плотности (35—50 HU). Обычно хорошо определяется деление во­ротной вены на правую и левую ветви, которые отходят от портальных ворот печени в виде овальных или вытянутых тяжей диаметром 0,5—0,8 см. Внутрипеченочные желчные прото­ки в норме не определяются, однако обычно хорошо визуализируются при билиарной гипер-тензии.

Уровень портальных ворот печени позволяет приблизительно разграничить выше- и ни­жележащие сегменты органа: в правой доле краниальнее расположены VII и VIII сегменты, а каудальнее — V и VI сегменты; в левой доле, соответственно,— II и III сегменты (рис. 11.7).

Пятый уровень соответствует Th_xlxn (рис. 11.8), на нем выявляется нижняя часть пра­вой доли печени. На последующих (при смещении в каудальном направлении) сканах раз­меры сечения правой доли печени постепенно уменьшаются, прослеживаясь до уровня нижнего края реберной дуги. Форма ее овальная, структура гомогенная, латеральный контур прилежит к внутренней поверхности грудной стенки. Это приводит к появлению артефактов на изображении печени в непосредственной близости от ребер в виде зон неправильной формы с несколько пониженной плотностью. Возникновение этих артефактов связано со сложностью математической реконструкции изображения на границе двух сред, одна из ко­торых (кость) имеет высокую рентгеновскую плотность.

www.studfiles.ru